Módulo 1.
T3. Importancia del apoyo nutricional en el paciente enfermo.

“La desnutrición en los pueblos es signo de pobreza, en los hospitales de ignorancia”
(A. Wertlind)

• Desnutrición Intrahospitalaria
• Respuesta metabólica al ayuno
• Respuesta metabólica al estrés
• Estimación del gasto energético en el paciente con estrés metabólico

• Desnutrición Intrahospitalaria

El paciente aguda o crónicamente enfermo que se hospitaliza tiene mayor riesgo de presentar lo que se ha llamado “desnutrición intrahospitalaria” (DH). Se estima que la prevalencia de esta entidad es muy variable de un centro hospitalario a otro pero en promedio va del 30-50% de los pacientes hospitalizados.

Existen diversas causas por las cuales se produce la DH, sin embargo en el ambiente hospitalario las dos causas principales son aquellas situaciones en las que el paciente no recibe la cantidad de nutrientes necesaria para cubrir sus requerimientos (disminución del aporte de nutrientes) y aquellas situaciones en las que el paciente tiene un padecimiento que genere un estado catabólico (aumento en las demandas de nutrientes).

En este sentido, el paciente hospitalizado se expone a dos factores principales que le pueden producir desnutrición: ayuno y estrés.

• Respuesta metabólica al ayuno

1. Definición: Ayuno es aquella situación en la que el paciente presenta una ingesta de nutrientes por debajo de sus requerimientos o bien la deprivación o falta de alimentos. Como consecuencia de un menor aporte de nutrientes el organismo activa una serie de mecanismos metabólicos para asegurar el aporte de nutrientes a ciertos órganos y tejidos.
2. Reservas corporales: para enfrentarse al ayuno el organismo dispone de varias reservas de energía, las cuales se muestran en el cuadro Nº 1. 

Cuadro Nº 1
Capacidad energética de las reservas corporales

              Fuente: Mataix, 20051.

3. Tipos de ayuno: el ayuno puede ser parcial cuando se recibe solo parte de los tiempos de comida del día o total cuando el paciente no recibe ningún alimento. También el ayuno puede ser de corto plazo (días) o de largo plazo (semanas o meses). 

4. Causas más frecuentes de ayuno en el hospital:

5. Adaptaciones metabólicas al ayuno:

Las adaptaciones metabólicas al ayuno están determinadas principalmente por 2 aspectos: el sistema nervioso utiliza únicamente glucosa como fuente de energía y requiere un mínimo de 140g/día, por otro lado la proteína en el organismo no se almacena, sólo se moviliza de un tejido a otro para preservar las funciones vitales.

1. Ayuno de corto plazo

Figura Nº 1
Adaptaciones metabólicas al ayuno de corto plazo

Fuente: Mataix, 20051.

2. Ayuno de largo plazo

Figura Nº 2
Adaptaciones metabólicas al ayuno de largo plazo

Fuente: Mataix, 20051.

• Respuesta metabólica al estrés

1. Definición: la reacción de estrés es el conjunto de respuestas fisiológicas que se activan cuando el organismo sufre una agresión. La magnitud de la respuesta metabólica es proporcional a la magnitud de la agresión. 

2. Causas de estrés: pueden ser agudas como el trauma, las quemaduras y la sepsis, o crónicas como el cáncer.

3. Respuesta metabólica al estrés: se da en dos fases, la fase ebb o de shock y la fase flow o de recuperación. 

1. Fase ebb: también se llama fase de shock o hipovolémica. Se da entre 24 y 72 horas después de la agresión. Se caracteriza por:

2. Fase flow: también se llama fase de recuperación o hipermetabólica. Se da a partir de las 72 horas después de la agresión y puede durar de 7 a 10 días o hasta semanas en algunos casos. Esta etapa se caracteriza por una recuperación del volumen sanguíneo, del gasto cardiaco y por lo tanto de la perfusión tisular de oxígeno. Esta etapa es hipercatabólica e hiperanabólica, es decir hipermetabólica: 

• Estimación del gasto energético en el paciente con estrés metabólico

            El método más exacto para determinar del GER en el paciente hospitalizado es la medición por calorimetría indirecta. Cuando no se dispone de este equipo o cuando por razones técnicas no se puede realizar esta prueba, el Gasto Energético en el paciente sometido a estrés metabólico se puede estimar así:

• Gasto Energético Basal (GER)

• Se recomienda utilizar la fórmula de Harris-Benedict
• El peso a incluir en la fórmula depende de la condición actual del paciente:
• Si el paciente está por debajo del peso ideal o deseable se debe decidir si usar el peso actual del paciente para mantener ese peso o usar el peso deseable para lograr ganancia de peso
• Si el paciente está en el peso ideal o deseable o por encima de este se puede usar el peso actual para mantenerlo

• Factor Actividad (FA): en el paciente hospitalizado se estima así:

• Factor estrés (FS): el estrés metabólico produce un aumento del GER el cual es proporcional a la magnitud de la agresión y debe tomarse en cuenta para calcular el GET, así:

                  S.C.= superficie corporal

• Estimación de proteínas: el paciente con estrés metabólico también tiene una demanda mayor de proteínas, la cual es proporcional a la magnitud del estrés:

           
Bibliografía y lecturas recomendadas 

1. Mataix, J. (2005). Nutrición y Alimentación Humana: situaciones fisiológicas y patológicas.Tomo Nº 2. p. 1402-1418. Editorial Océano-Ergon. España.
2. Mahan, L. Escott-Stump, S. (2000). Nutrición y dietoterapia de Krause. p. 783-804. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.
3. Hernández, J. (2008). Codificación de la desnutrición hospitalaria; la vigencia de una frase. Nutr Hosp; 23 (6): 529-530.
4. Fernández et al. (2003). Detección de malnutrición al ingreso en el hospital. Nutr Hosp;  18: 95-100.
5. Ulibarri et al. (2002). Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp; 17: 139-146.
6. Porbén, S. & Barreto, J. (2007). Grupos de Apoyo Nutricional en un entorno hospitalario. Nutr Hosp; 22: 68-84.
7. Ulibarri et al. (2002). Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición Hospitalaria. Nutr Hosp 2002, 17:179-188.
8. Leandro et al. (2007). Tiempo de hospitalización y estado nutricional en pacientes hospitalizados. Nutr Hosp; 22 (5): 590-5.
9. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). (2009). Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2009. JPEN J Parenter Enteral Nutr; 33: 255-60.