Módulo 2.
T8. Soporte nutricional en trauma, quemaduras y sepsis.

• Generalidades
• Estimación de los requerimientos de energía y proteínas
• Soporte nutricional

Generalidades

• El trauma, las quemaduras y la sepsis son situaciones patológicas que desde el punto de vista metabólico producen en el organismo una respuesta orgánica con características comunes.
• Dicha reacción del organismo ante estas injurias se llama “respuesta metabólica al estrés” (RME).
•  La RME tiene dos fases: la fase ebb o de declinación o hipometabólica y la fase flow o de flujo o hipermetabólica.
• Los cambios metabólicos que se producen en las fases de la RME se discuten ampliamente en el tema T2.
• La capacidad de recuperación del paciente ante una injuria que activa la RME dependerá de factores individuales como:

• Edad
• Estado nutricional previo del paciente
• Patología causal o de fondo
• Severidad de la injuria
• Presencia de otras comorbilidades
• Otros tratamientos o medicamentos

• El tipo de traumatismo que activa la RME puede ser causado por:

• Politraumatismo (por ejemplo en accidentes de tránsito)
• Cirugía mayor
• Quemaduras extensas del más del 40% de la superficie corporal quemada

Estimación de los requerimientos de energía y proteínas

• Para un buen manejo del paciente con RME es fundamental que se realice un adecuado cálculo de los requerimientos de energía y proteínas en el paciente hipermetabólico.

• El método más exacto para determinar el Gasto Energético en Reposo (GER)  en el paciente hospitalizado es la medición por calorimetría indirecta.

• Cuando no se dispone de este equipo o cuando por razones técnicas no se puede realizar esta prueba, el Gasto Energético en el paciente sometido a estrés metabólico se puede estimar así:

• Gasto Energético Basal (GER)

• Se recomienda utilizar la fórmula de Harris-Benedict
• El peso a incluir en la fórmula depende de la condición actual del paciente:
• Si el paciente está por debajo del peso ideal o deseable se debe decidir si usar el peso actual del paciente para mantener ese peso o usar el peso deseable para lograr ganancia de peso
• Si el paciente está en el peso ideal o deseable o por encima de este se puede usar el peso actual para mantenerlo

• Factor Actividad (FA): en el paciente hospitalizado se estima así:

• Factor estrés (FS): el estrés metabólico produce un aumento del GER el cual es proporcional a la magnitud de la agresión y debe tomarse en cuenta para calcular el GET, así:

                  S.C.= superficie corporal

• Estimación de proteínas: el paciente con estrés metabólico también tiene una demanda mayor de proteínas, la cual es proporcional a la magnitud del estrés:

• Soporte nutricional

1. Objetivos: los objetivos nutricionales del manejo de la RME son:

2. Vía de administración:  

1. Siempre se que sea posible se debe preferir la vía oral para la administración de los nutrientes
2. Cuando no sea posible la vía oral se debe valorar la vía enteral o la parenteral o combinaciones de estas, según la condición actual del paciente (estas vías se discuten ampliamente en los temas T4 y T5
3. Durante el proceso de soporte nutricional debe procurarse el inicio lo más tempranamente posible de la administración de nutrientes a través del tracto gastrointestinal, para evitar los efectos deletéreos del ayuno en el tubo digestivo
4. Los tipos de fórmulas para administrar los nutrientes por vía enteral o parenteral en el paciente con RME se discuten ampliamente en los temas T4 y T5

 

3. Manejo de la fase ebb:

1. Tratar la causa de fondo de la RME
2. Manejo del dolor
3. Terapia hidroelectrolítica para normalizar la condición hemodinámica: esto es lo más importante desde el punto de vista de soporte nutricional en esta fase. El objetivo es dar un aporte adecuado de líquidos y electrolitos para mejorar el volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la perfusión tisular de líquidos.
4. Control de la glicemia

4. Manejo de la fase flow:

1. Inicio del aporte de nutrientes de manera gradual y progresiva hasta cubrir el 100% de los requerimientos
2. Evaluar la tolerancia y eficacia del tratamiento nutricional

5. Seguimiento del paciente

Para el seguimiento de la evolución del estado nutricional del paciente con RME se recomiendan utilizar indicadores antropométricos, bioquímicos y metabólicos. Estos indicadores discuten ampliamente en el tema T1

Bibliografía y lecturas recomendadas 

1. Mataix, J. (2005). Nutrición y Alimentación Humana: situaciones fisiológicas y patológicas. Tomo Nº 2. p. 1402-1418. Editorial Océano-Ergon. España.
2. Mahan, L. Escott-Stump, S. (2000). Nutrición y dietoterapia de Krause. p. 783-804. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.
3. Fernández et al. (2003). Detección de malnutrición al ingreso en el hospital. Nutr Hosp;  18: 95-100.
4. Ulibarri et al. (2002). Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp; 17: 139-146.
5. Leandro et al. (2007). Tiempo de hospitalización y estado nutricional en pacientes hospitalizados. Nutr Hosp; 22 (5): 590-5.
6. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). (2009). Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2009. JPEN J Parenter Enteral Nutr; 33: 255-60.