Módulo 2.
T22. Diabetes Mellitus

• Generalidades
• Terapia médico-nutricional de la diabetes
• Recomendaciones para pacientes diabéticos
• Bibliografía y lecturas recomendadas

Generalidades

• Definición: La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades caracterizadas por hiperglicemia, es decir concentraciones elevadas de glucosa en sangre causada por defectos en la secreción y/o la acción de la insulina. La alteración en los niveles de insulina no solo produce alteración en el metabolismo de los carbohidratos sino también en el metabolismo de las proteínas y las grasas.

• Criterios diagnósticos: los criterios diagnósticos de diabetes según los niveles de glicemia se presentan en el cuadro Nº 1.

Cuadro Nº 1
Criterios diagnósticos de diabetes según los niveles de glicemia

                              Fuente: ADA; 2007 

• Clasificación: el cuadro Nº 2 muestra la clasificación de la Asociación Americana de Diabetes (ADA).

Cuadro Nº 2
Clasificación de la diabetes según la ADA 2007

                              Fuente: ADA; 2007

• Cuadro clínico: los síntomas de la diabetes son:
  • Polidipsia: sed excesiva que produce un aumento en el consumo de líquidos
  • Poliuria: aumento en el número de micciones
  • Polifagia: aumento en el apetito
  • Pérdida de peso
  • Astenia, adinamia, fatiga

• Seguimiento: Para el seguimiento del paciente con diabetes se recomienda utilizar la HbA1c, la cual debe ser < 7.0%, pues este nivel se ha asociado con una reducción de las complicaciones crónicas de la diabetes. La HbA1c debe medirse de 2 a 3 veces por año y su relación con los niveles promedios de glicemia se muestran en la tabla Nº 2.

Correlación de la A1C con el nivel promedio de glucosa plasmática⁴

• Complicaciones: las complicaciones de la diabetes son: 
  • Macrovasculares:
    • Enfermedad arterial coronaria
    • Enfermedad arterial periférica
    • Enfermedad cerebrovascular
  • Microvasculares:
    • Retinopatía
    • Neuropatía
    • Nefropatía
  • Neuropatía

Terapia médico-nutricional de la diabetes

La Asociación Americana de Diabetes recomienda el manejo de la diabetes desde un abordaje integrado médico-nutricional, el cual incluye:

1. Balance energético, sobrepeso y obesidad

• Para la pérdida de peso en pacientes con DM2 son efectivas tanto las dietas bajas en calorías como bajas en carbohidratos (nivel de evidencia A).
• La pérdida moderada de peso (5-10%) en pacientes con DM2 está asociada a corto plazo con una disminución de la resistencia a la insulina y con una mejoría en el control de la glicemia, lípidos y presión arterial.
• La pérdida moderada de peso (5-10%) en pacientes con DM2 está asociada a largo plazo con una mejora en el control glicémico y una reducción del riesgo cardiovascular.
• Se recomienda iniciar con una reducción de 500-1000 Kcal/d a partir del consumo usual del paciente para producir una pérdida de peso de 0.5-1 Kg por semana y llegar a una pérdida de peso moderada del 5-10% en 6 meses.
• La distribución de macronutrientes se debe individualizar según el status metabólico del paciente con DM2, por ejemplo según el perfil de lípidos. 

2. Consumo de carbohidratos

• Incluir en el patrón alimentario carbohidratos provenientes de: frutas, vegetales, granos enteros y lácteos descremados (nivel de evidencia B).
• Consumir alimentos de bajo índice glicémico (nivel de evidencia B).
• Sustituir alimentos ricos en sucrosa por alimentos integrales (nivel de evidencia A).
• Consumir alimentos fuentes de fibra (nivel de evidencia B).
• Utilizar edulcorantes no nutritivos aprobados (nivel de evidencia A).

3. Consumo de grasas 

• Limitar el consumo de grasas a < 7% de las calorías totales (nivel de evidencia A).
• Minimizar el consumo de grasas trans (nivel de evidencia E).
• Limitar El consumo de colesterol dietario a < 200mg/día (nivel de evidencia E).
• Consumir pescado 2 ó más veces por semana como fuente de ácidos grasos poliinsaturados n-3 (nivel de evidencia B).

4. Consumo de proteínas 

• En individuos con DM2 con función renal se mantiene la misma recomendación de proteínas para individuos no diabéticos del 15 al 20% de las calorías totales (nivel de evidencia E).
• No se recomiendan las dietas altas en proteínas (>20% de las calorías totales) pues a pesar de que a corto plazo producen pérdida de peso y mejoría del perfil glicémico, sus efectos a largo plazo sobre todo a nivel renal no se conocen (nivel de evidencia E).

5. Consumo de alcohol 

• Si el paciente consume bebidas con alcohol la recomendación es limitar el consumo a 1 bebida por día en mujeres y 2 bebidas por día en hombres. Este consumo moderado se asocia en individuos con DM2 a una reducción en el riesgo cardiovascular (nivel de evidencia E).
• El consumo de 3 ó más bebidas con alcohol sí incrementa los niveles de glicemia plasmática.
• Para evitar el riesgo de hipoglicemia nocturna en pacientes con DM2 que utilizan insulina o secretagogos de insulina, las bebidas con alcohol se deben consumir junto con las comidas (nivel de evidencia E).
• El consumo de alcohol sin mezclar con otras bebidas no tiene efecto agudo en los niveles plasmáticos de glicemia o insulina, pero cuando se mezcla con bebidas que aportan carbohidratos si se observa aumento en los niveles de glucosa (nivel de evidencia B).
• La abstinencia del consumo de alcohol debe ser recomendado a individuos con antecedentes de abuso de alcohol, mujeres embarazados, patología hepática o pancreática concomitante e hipertrigliceridemia. 

6. Micronutrientes

• No hay evidencia clara de que la suplementación con vitaminas o minerales en el paciente con DM2 tenga beneficios en individuos que no presenten alguna deficiencia (nivel de evidencia A).
• A falta de evidencia sobre eficacia y seguridad, no se recomienda la suplementación a largo plazo con antioxidantes como vitamina C, E y carotenos (nivel de evidencia A).
• No hay suficiente evidencia sobre eficacia para recomendar el uso de hierbas naturales para el control glicémico en individuos con DM2 (nivel de evidencia E). 

Recomendaciones para el paciente

• Si tiene sobrepeso u obesidad debe lograr una reducción del 5 a 10%  en 6 meses realizando una reducción de 500 a 1000 Kcal/día.
• Prefiera: frutas, vegetales, harinas integrales, granos enteros, lácteos descremados, carnes magras y pescado.
• Evite: azúcar de mesa, alimentos y bebidas ricos en azúcar, preparar sus carnes fritas.
• Utilice edulcorantes en vez de azúcar de mesa para endulzar sus bebidas y para preparar recetas.
• Consuma pescado 2 ó más veces por semana.
• Evite o modere el consumo de bebidas con alcohol.
• Utilice suplementos de vitaminas o minerales solo con recomendación médica.

 Bibliografía y lecturas recomendadas 

1. Mataix, J. (2005). Nutrición y Alimentación Humana: situaciones fisiológicas y patológicas.Tomo Nº 2. p. 1163-85. Editorial Océano-Ergon. España.
2. Mahan, L. Escott-Stump, S. (2009). Krause: dietoterapia. Páginas: 764-806. Editorial Elsevier-Masson. España.
3. Shils, M. et al. (2002). Nutrición en Salud y Enfermedad. Volumen Nº 2. Páginas: 1257-64, 1577-610. McGraw-Hill. México.
4. American Diabetes Association. (2007). Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care; 30(suppl 1): S48-S65.
5. Mora et al. (2006). Clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus en: Diabetes Mellitus en Costa Rica. Nuestra Tierra Editorial. Costa Rica. p. 75.
6. American Diabetes Association (2010).  Position Statement: Diagnosis and Classification of  Diabetes Mellitus. Diabetes Care; 33, suppl. 1: S62-9.
7. Salvador y Escalada (2010). Importancia del control de peso en el deterioro metabólico de la Diabetes tipo 2. Av Diabetol; 26: 151-5.
8. American Diabetes Association (2010).  Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care; 33, suppl. 1: S11-61.
9. American Diabetes Association (2008).  Position Statement: Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care; 31, suppl. 1: S61-78.