Módulo 3.
T29. Estreñimiento

• Generalidades
• Causas de estreñimiento
• Evaluación clínica
• Manejo del adulto con estreñimiento
• Bibliografía y lecturas recomendadas

Generalidades 

• Definición: el estreñimiento es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de heces de consistencia dura, evacuaciones menos frecuentes, acompañadas de esfuerzo excesivo y sensación de evacuación incompleta. La evacuación es poco o no productiva y puede existir la necesidad de realizar maniobra digital para estimular la defecación.

• Criterios diagnósticos: la sensación de estreñimiento es subjetiva y depende en gran medida de cómo el sujeto percibe su hábito intestinal. Sin embargo existen criterios diagnósticos objetivos para realizar el diagnóstico tanto para fines clínicos como de investigación, como los criterios del Consenso de Roma II (cuadro Nº 1).

Cuadro Nº 1
Criterios de Roma II para estreñimiento en adultos

  Fuente: Cofré, 2008

• Prevalencia: va del 10-12% en la población y general y llega hasta 20-30% en adultos mayores. Es más frecuente en mujeres.

• Formación y expulsión de la materia fecal: para que se produzca una evacuación, el contenido intestinal pasa por tres etapas:

• Formación del bolo fecal: el contenido del intestino delgado pasa al colon a través de movimientos peristálticos. En el colon el bolo intestinal sufre varios procesos:

• Mezcla del contenido intestinal
• Fermentación por las bacterias de la flora intestinal colónica
• Absorción de nutrientes
• Desecación o deshidratación del contenido intestinal por reabsorción de agua

• Tránsito colónico: a través de ondas peristálticas el contenido intestinal transita por el colon a una velocidad lenta que permita la mezcla, la fermentación y la absorción de nutrientes.

• Defecación: el contenido del colon es propulsado por ondas peristálticas hacia el recto-sigmoides y conforme éste se va llenando se distiende. El estímulo para el comienzo de la defecación es la distención del recto. La defecación es un reflejo caracterizado por contracción rectal y relajación del esfínter anal interno al mismo tiempo. Cuando la materia fecal llega al ano estimula los receptores del anodermo y se produce el deseo de defecar, el cual puede ser controlado voluntariamente en sus etapas iniciales, pero luego se produce un deseo imperioso o urgencia por defecar.

• Causas de estreñimiento 

El estreñimiento puede ser de causa primaria o idiopática o de causa secundaria (cuadro Nº 2). Las causas de estreñimiento primario son:

• Estreñimiento con tránsito colónico normal (estreñimiento funcional)

• Representa el 59% de los casos de estreñimiento (más frecuente).
• El tránsito colónico es normal.
• No existen alteraciones en los mecanismos de defecación.
• A pesar de que la motilidad es normal, el paciente percibe dificultad para evacuar, disminución en las frecuencias de las evacuaciones y aumento en la consistencia de las heces.
• El síntoma predominante es el estreñimiento como tal, aunque exista algún grado de malestar abdominal por dolor o distención abdominal.
• Cuando los síntomas predominantes son el dolor y la distención abdominal asociados a estreñimiento, debe hacerse diagnóstico diferencial con un Síndrome de Intestino Irritable (T31) con predominancia de estreñimiento, el cual para efectos de clasificación se incluye en la categoría de estreñimiento funcional.

• Estreñimiento con tránsito colónico lento (inercia colónica):
  • Representa el 13% de los casos de estreñimiento.
  • Más frecuente en mujeres jóvenes.
  • Hay evacuaciones < 3 veces/semana (usualmente entre 1-2/semana).
  • Puede asociarse a dolor o distención abdominal, meteorismo, urgencia para defecar.
  • Los factores dietarios influyen pero los mecanismos fisiopatológicos predominantes son:
    • ê del número de contracciones colónicas de alta amplitud (deterioro de la actividad propulsiva).
    • é de la actividad motora no coordinada del colon distal, la cual produce una resistencia o barrera al tránsito colónico normal.
  • Se han descrito alteraciones como:
    • ê número de neuronas de los plexos mientéricos que expresan sustancia P (neurotransmisor excitatorio).
    • ê de la producción de neurotransmisores inhibitorios (óxido nítrico-NO y péptino intestinal vasoactivo-VIP).
    • ê número de células intersticiales (de Cajal).
• Disfunción o disinergia del piso pélvico:

• Representa el 25% de los casos de estreñimiento.
• La disfunción o disinergia del piso pélvico produce estreñimiento de origen obstructivo por alteraciones en los mecanismos de defecación.
• Hay incapacidad para evacuar adecuadamente la materia fecal almacenada en el recto, aunque haya un tránsito colónico normal.
• El síntoma es la dificultad defecatoria o sensación constante de evacuación incompleta.
• Hay falla en la coordinación de los músculos abdominales y los del piso pélvico durante la defecación.
• Otros factores causales que contribuyen a este tipo de estreñimiento son:

• Dolor anal secundario a fisuras perianales
• Intususcepción
• Rectocele
• Descenso del piso pélvico
• Abuso físico o sexual
• Trastornos de la conducta alimentaria 

Cuadro Nº 2
Causas de estreñimiento en adultos

Fuente: Remes-Troche, 2005

• Evaluación clínica:

Los contenidos de la evaluación clínica se presentan en el cuadro Nº 3.

Cuadro Nº 3
Evaluación clínica del estreñimiento en adultos

Con base en la evaluación clínica y para definir el tratamiento el estreñimiento se puede clasificar en 6 categorías:

• Estreñimiento secundario a patología orgánica o medicamentos
• Estreñimiento funcional asociado a síndrome de intestino irritable (T31)
• Estreñimiento primario funcional
• Estreñimiento primario de tránsito lento
• Estreñimiento primario por disinergia de piso pélvico
• Combinación de tránsito lento con disfunción del piso pélvico

• Manejo del paciente adulto con estreñimiento 

Los pasos en el manejo del paciente con estreñimiento son:

• Causa secundaria: Si hay causa secundaria dar tratamiento según la causa.
• Prueba terapéutica con fibra: luego de haber excluido una causa secundaria de estreñimiento, todo paciente con estreñimiento que no tenga alguna contraindicación, puede ser sometido a una prueba terapéutica con fibra. Esta prueba consiste en:
  • Dar una dieta rica en fibra que aporte al menos 25 g de fibra/día.
  • Si no tolera esa cantidad, se empieza con el 50% en la primera semana y luego se incrementa gradualmente hasta alcanzar el 100% en un periodo de 2 semanas.
  • Se evalúa a las 2 semanas, si el paciente continúa presentando menos de 3 evacuaciones/semana deben realizarse más estudios para determinar la causa del estreñimiento.
  • Si el paciente responde a la fibra se continúa su manejo con dieta rica en fibra.
•  Recomendaciones al paciente con estreñimiento:
• Consumo abundante de líquidos totales de 2.0-2.5 litros/día
• Consumo de fibra de 25-30 g/día con dieta sola o dieta + suplementos de fibra
• é Actividad física
• Mantener un horario regular de evacuaciones (reflejo condicionado aprendido)
• Mantener un horario regular de comidas
• Desayunar todos los días

• Recomendaciones generales de las Guías Alimentarias para Costa Rica 2009:
• Consumir al menos ½ taza al día de leguminosas como frijoles, lentejas, garbanzos y cubaces.
• Consuma al menos 5 porciones (cuadro Nº4) entre frutas y vegetales al día, de distintos colores (morados, verdes, blancos, amarillos y rojos).

Cuadro Nº 4
Porciones recomendadas de frutas y vegetales según
las Guías Alimentarias para Costa Rica 2009

                                   Fuente: Ministerio de Salud, 2009.

• Se recomienda tomar entre seis y ocho vasos de líquido al día, donde al menos       4 vasos sean de agua pura.
• Realice al menos 30 minutos diarios de actividad física de intensidad moderada (que lo hace respirar un poco más fuerte de lo usual pero, aún le permita hablar mientras hace ejercicio), como caminar, bailar, nadar, andar en bicicleta, subir escaleras, hacer el jardín, pasear el perro, lavar el carro, entre otras.

• Laxantes:

• Definición: es una sustancia utilizada para provocar la defecación.

• Tipos de laxantes: se presentan en el cuadro Nº 5.

Cuadro Nº 5
Tipos de laxantes

Fuente: Cofré et al, 2008 // Remes-Troche, 2005

Bibliografía y lecturas recomendadas 

1. Mataix, J. (2005). Nutrición y Alimentación Humana: situaciones fisiológicas y patológicas.Tomo Nº 2. p. 1018-23. Editorial Océano-Ergon. España.
2. Mahan, L. Escott-Stump, S. (2000). Nutrición y dietoterapia de Krause. p. 607-46. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México.
3. Cofré, P. (2008).  Manejo de la constipación crónica del adulto: actualización. Rev Med Chile; 136: 507-16.
4. Remes-Troche, J. (2005). Estreñimiento: abordaje inicial y diagnóstico. Rev Gastroenterol Mex; 70 (3): 312-22.
5. García Peris, P. & Velasco Gimeno, C. (2007). Evolución en el conocimiento de la fibra. Nutr Hosp; 22 (Supl. 2): 20-5.
6. Moreira, V. & López, A. (2006). Estreñimiento. Rev Esp Enferm Dig; 98(4): 308.
7. Ministerio de Salud Pública de Costa Rica. (2009). Guías Alimentarias para Costa Rica. San José, Costa Rica. Publicación disponible en: www.ministeriodesalud.go.cr